Je soussigné(e),
Mademoiselle (Monsieur)
{{précisez votre prénom
et nom}}, né(e)
le {{précisez la date}},
à {{précisez
le lieu de naissance}} demeurant {{précisez
l'adresse complète}}, certifie
être célibataire.
Fait à {{précisez
la date}}, le {{précisez
le lieu}}
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